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2015 CCOS:全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的使用原則與技術(shù)要點(diǎn)----------------------------------------2015-07-06 發(fā)布時(shí)間:2015-07-06 來源: 作者:

2015年3月31日~4月4日,中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十次全國(guó)眼科學(xué)術(shù)大會(huì)在廣州白云國(guó)際會(huì)議中心隆重舉行,來自亞太地區(qū)和全國(guó)各地的眼科醫(yī)師參與了此次盛會(huì),分享了眼科學(xué)領(lǐng)域的最新研究成果。


在“玻璃體視網(wǎng)膜疾病”專場(chǎng),北京大學(xué)人民醫(yī)院趙明威教授對(duì)如何做好全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(PRP)進(jìn)行了探討和經(jīng)驗(yàn)分享。


PRP術(shù)的原理和目的


PRP 術(shù)是按照一定的光凝范圍、光斑密度和光斑數(shù)對(duì)黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜進(jìn)行有一定規(guī)格的激光光凝固技術(shù),治療的目標(biāo)是,減少視網(wǎng)膜代謝需求,減輕缺氧,促進(jìn)新生血管(NV)消退。PRP 術(shù)給許多眼底病患者帶來了福音,但做好PRP術(shù)并不容易,成功的PRP術(shù)首先必須完成治療目的,在達(dá)到治療目的前提下,還需要考慮以下方面:①堅(jiān)持隨診,在熒光素眼底血管造影(FFA)指導(dǎo)下補(bǔ)充光凝;②減少激光副作用;③減少激光對(duì)視功能的損傷;④眼底激光要有“ 美學(xué)”觀念。


如何做好PRP?


要做好PRP術(shù),臨床醫(yī)師需要考慮以下方面:①熟悉激光機(jī)的性能,如使用什么激光,激光的介質(zhì)是什么;②熟悉光凝參數(shù):激光功率、光斑、曝光時(shí)間和間隔時(shí)間。激光功率指單位時(shí)間的激光能量,光斑越大,所需的功率越高,曝光時(shí)間越長(zhǎng),反之亦然。可根據(jù)不同的需求選擇不同的激光功率和曝光時(shí)間。間隔時(shí)間也很重要,真正打的好的激光,一定是自動(dòng)擋,建議激光間隔時(shí)間設(shè)定為400~500 ms ,曝光時(shí)間設(shè)定為300 ms ;③確定激光治療部位,應(yīng)確定表面還是深度定位,激光不僅僅是打到黃斑上,還需知道精確定位到哪個(gè)細(xì)胞上??筛鶕?jù)波長(zhǎng)和功率進(jìn)行判斷,功率越大,激光打的越深,波長(zhǎng)越長(zhǎng),作用的部位越深,如果使用的是黃激光(577 nm),它正好作用在視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細(xì)胞上;如果使用的是紅激光,光凝部位較深;如果使用的是綠激光,激光作用部位稍淺;④明確治療目的,選擇適應(yīng)證。如治療脈絡(luò)膜血管瘤,建議選擇紅激光,也可選擇黃激光,但應(yīng)打得深一些;如治療糖尿病視網(wǎng)膜病變,建議選擇綠激光,以破壞視細(xì)胞。若治療中央靜脈阻塞,建議選擇紅激光,因?yàn)榧t激光不會(huì)被血紅蛋白和視網(wǎng)膜色素上皮吸收,可穿透薄層血達(dá)到治療組織。若選擇綠激光,則會(huì)被血紅蛋白吸收,不能達(dá)到治療作用。選擇合適波長(zhǎng)和參數(shù)的激光,對(duì)眼底病的光凝,尤其是行PRP 術(shù)十分重要,有利于提高療效,減少激光副作用。對(duì)于屈光間質(zhì)有較重程度混濁或出血的病例,黃激光易被玻璃體內(nèi)出血吸收,紅激光可以發(fā)揮特有的治療作用。


PRP能否一次打完?


掃描激光是允許一次性打完的,但可能需要彌補(bǔ)激光。其他的重癥眼部疾病,例如新生血管性青光眼,推薦先注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物,可預(yù)防一次打完的不良反應(yīng)事件,包括黃斑水腫和脈絡(luò)膜滲漏的跡象,再一次性打完P(guān)RP。對(duì)于非重癥患者,推薦分2次打完。


PRP術(shù)成功的關(guān)鍵是什么?


PRP術(shù)成功的關(guān)鍵應(yīng)包括:① 根據(jù)病變選擇波長(zhǎng)合適的激光:若患者眼底條件好,選擇綠/黃/紅激光均可;若屈光間質(zhì)混濁,選擇黃/紅激光均可;若對(duì)黃斑區(qū)光凝,可選擇黃光。②必須有足夠的有效光凝反應(yīng);③重癥增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR),如新生血管性青光眼,需要的激光量更多。


激光過度會(huì)導(dǎo)致以下并發(fā)癥:脈絡(luò)膜脫離、短暫近視和黃斑水腫加重。PRP 術(shù)可對(duì)視功能產(chǎn)生一定的影響,如短暫視力下降;對(duì)比敏感度在術(shù)后1 周降低,在術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前的95% ;視野2 周后有些縮小,以后4 個(gè)月均穩(wěn)定;主觀不覺影響每日生活。


因各種原因不能完成PRP術(shù)應(yīng)怎么辦?


例如屈光間質(zhì)混濁(白內(nèi)障、玻璃體積血、NVG 角膜水腫)、視網(wǎng)膜表面出血等原因,造成PRP術(shù)不可行該怎么辦?處理原則就是為完成PRP 術(shù)積極創(chuàng)造條件。如將新生血管性青光眼轉(zhuǎn)化為普通青光眼,等待機(jī)會(huì)完成PRP術(shù)(見圖)。



為什么光凝完成后患者病情仍然進(jìn)展、出血?


光凝完成后患者病情仍然進(jìn)展、出血的主要原因?yàn)榧す饪偭坎蛔悖艏す庾懔靠赡転椴Aw粘連,對(duì)于此種情況,可以補(bǔ)充光凝或?qū)⒄尺B的玻璃體松解開。高質(zhì)量的PRP 術(shù),首先必須完成治療目的。若出現(xiàn)下列情況,則未能很好地完成PRP 術(shù):①因眼底出血、水腫不能有效光凝,光凝后未及時(shí)隨診補(bǔ)充光凝;②視網(wǎng)膜表面出血,血紅蛋白吸收能量產(chǎn)生光斑,但對(duì)視網(wǎng)膜無凝固作用;③未按照PRP 術(shù)要求完成激光分布;④激光總量不足以改善眼底血液供應(yīng):激光光斑稀疏,周邊光凝不到位,近后極光凝不到位;⑤糖尿病進(jìn)展,眼科隨診不及時(shí)。


PRP術(shù)需要美觀嗎?


進(jìn)行PRP術(shù),美觀不是目的,重要的是完成治療目標(biāo),進(jìn)行有效光凝,減少光凝對(duì)視功能的損傷,增加患者視覺舒適度。理想情況下的PRP應(yīng)符合以下條件:激光光斑有效、排列整齊、分布規(guī)則、能量均勻和激光量足。


小結(jié)


激光光凝是某些眼底病有效的治療方法,合理選擇激光種類、用量,減少并發(fā)癥至關(guān)重要。激光工作者應(yīng)熟練使用各種接觸性眼底鏡,避免誤傷中心凹。最后,趙明威教授總結(jié)道,做好PRP 術(shù),需要“心術(shù)”,即要有愛心、耐心、信心,仁術(shù)、技術(shù)、學(xué)術(shù)。

 

 

 

 

 

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